伴随CT技术精进与AI辅助诊断能力的提升，肺结节的检出率显著上升，且种类繁多，包括磨玻璃结节、实性结节等，让人心生忧虑。

面对CT报告提示的肺结节，多数人第一反应是恐慌与迷茫，随即可能陷入网络信息的泥沼，自行比对、过度解读，导致心理负担加重。实际上，肺结节的良恶性判断远比网络上的只言片语复杂得多。

陈昶 赵晓刚

微小结节、实性结节、磨玻璃结节、多发结节……谈到肺结节，你的脑海中是否立刻浮现出这些有关结节的名字？

目前，肺结节在我国检出率为20%至80%，其中，磨玻璃结节在接受低剂量CT筛查的中国人群中占肺结节的20%至40%。如何区分肺结节？哪些结节有恶变倾向？对于患者关心的问题，本文将详解。

肺结节可分成不同类别

肺结节指的是肺部CT影像上直径在3厘米以内的各种大小、边缘清楚或模糊、圆形或类圆形的局灶性阴影。数量、大小、密度不同的肺结节，可以分成不同的类别。

按照肺结节数量的不同，可分为孤立肺结节和多发肺结节。多发肺结节是指影像学上表现为2个及以上，直径≤30毫米的局灶性、类圆形、密度增高的肺部阴影，而单个病灶则称为孤立肺结节。

很多人听到“多发”二字就头皮发麻，觉得数量越多越严重。事实上，肺结节的危险度并非根据数量评估，而需结合结节的大小、形态、密度、边缘情况、实性成分比例等综合判断。

根据文献报道，中国肺部多发结节的发病率为13.26%至45.56%。根据《多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）》，多发与单发肺部磨玻璃结节的临床病理特征没有差异，主要取决于主病灶，也就是指影像学上长径最大或实性成分占比最高，提示恶性征象最高的病灶。

按照肺结节的大小不同，可分为微小结节（直径＜5毫米）、小结节（直径5至10毫米）、肺结节（直径10至30毫米）。

不同大小的结节，处理方式也不同。微小结节无论是实性还是磨玻璃，都不需要特殊处理，只要随访观察即可，95%以上均为良性；小结节需要根据其形态、密度、边缘综合判断是随访还是治疗；肺结节则需要明确性质，通过结节的密度、形态判断恶性或良性。

按照CT影像学中观察到的结节密度，可将结节分为实性肺结节和亚实性肺结节。

实性肺结节是指在CT图像上呈现的高密度且结节内看不到血管和支气管影的结节。

亚实性肺结节又分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节，其中纯磨玻璃结节内无实性成分，可看到血管和支气管影的稍高密度影，就好比鸡蛋清，可以看到其中的结构；混合磨玻璃结节是指结节内某些区域的支气管和血管影被更高密度的白色阴影掩盖，另有某些区域内密度稍低，并未遮盖，也就是该结节一部分是实性密度影，另一部分是纯磨玻璃影，就好比蛋清包绕着蛋黄。

哪些结节有恶变倾向

不少人体检中都查出了磨玻璃结节，如何判断磨玻璃结节是否会演变成肺癌？

磨玻璃结节分为良性病变和恶性病变两种。良性病变包括肺部炎症、真菌感染、炭末沉积等，可以在一定时间内（1至12个月甚至更久）消散、缩小、消失，一般不会发展成为肺癌。恶性病变也就是肿瘤样病变，所有肿瘤的发生都是一个阶段性的过程，并非突然出现，往往都是先从正常细胞的异常增殖开始，如果没有及时控制和改善，病变就会进一步发展，这一阶段被称为不典型腺瘤样增生。世界卫生组织将这一阶段列为肺腺癌浸润前病变，属于良性阶段，不属于肺癌恶性的范畴，在影像学上表现为纯磨玻璃结节。

第二个阶段，细胞会发生癌变，但癌细胞只局限在上皮细胞内，对周围组织没有侵犯，被称为原位腺癌，也有人称其超早期肺癌，CT表现多为纯磨玻璃结节。世界卫生组织最新的胸部肿瘤分类中，已经把原位腺癌从恶性肺癌中剔除，将其列为浸润前病变、良性，因此前两种阶段（不典型腺瘤样增生、原位腺癌）都可以看作肿瘤的良性阶段。

当肿瘤细胞突破基底膜，侵入相邻的细胞间质层，这种现象就称为浸润，分为微浸润性腺癌和浸润性腺癌，临床上手术及辅助治疗手段也很成熟。

《肺结节诊治中国共识》结合肺结节影像学检查和临床处理规范，将结节归纳为低危、中危以及高危三类。  

低危结节：直径＜5毫米的纯磨玻璃样/实性结节。

中危结节：直径介于6至15毫米且无明显恶性CT征象的实性结节；直径≤8毫米的部分实性结节；直径＞6毫米的纯磨玻璃结节。

高危结节：直径＞15毫米的实性结节；肺结节位于肺上叶；直径8至15毫米且有分叶、毛刺、胸膜牵拉征、支气管中断、空泡征、小泡征、偏心厚壁空洞等恶性肿瘤征象；8毫米以上的混合磨玻璃样结节等。

综上所述，希望大家对肺结节有个正确的认识，不盲目恐惧也不盲目乐观，规律复诊、及时就医。

随访观察适用于大多数肺结节

在医疗科技飞速发展的当下，肺结节的发现变得越来越普遍，这也让许多患者心生疑惑：是否要开刀，随访过程中是否有放射性损伤，结节长大怎么办？

有了肺结节应该开刀还是随访？首先要明确肺结节的性质。大多数肺部磨玻璃结节发展缓慢，初次发现肺结节时，除非是典型的恶性结节，临床医生一般都会根据结节的大小、CT值、影像学等特征评估随访时间以及选择合适的手术时机。

从心理学角度来看，选择开刀的患者往往希望通过手术“一劳永逸”，彻底消除隐患。然而，手术本身也是一种创伤，具有一定风险。相比之下，随访观察虽然看似“消极”，但对于大多数结节来说，是一种科学且安全的选择。

美国国立综合癌症网络发布的指南提示，对于直径＜6毫米的部分实性结节，无论实性成分如何均推荐年度筛查；2022年发布的《中华医学会肺癌临床诊疗指南》指出，在基线筛查中检出的纯磨玻璃结节如果平均直径＜8毫米，则建议进入下年度低剂量CT筛查。

这也引发了肺结节患者的另一个担忧，CT扫描是否会带来放射性损伤？根据国际放射防护委员会的数据，胸部CT扫描的辐射剂量大约为7毫希沃特。这相当于自然界中大约两年的背景辐射量，虽然听起来不小，但实际上，偶尔进行一次或几次CT扫描并不会显著增加患癌风险。

此外，针对需要长期随访的患者，定期进行低剂量CT扫描作为早期肺癌筛查方法已成为人们的共识。2011年，美国国家肺癌筛查试验证明，经低剂量CT扫描筛查后，肺癌高危人群相关病死率下降20%。

不过，长期（20至30年）进行低剂量CT扫描筛查所带来的辐射累积也不容忽视。研究表明，从50岁到75岁每年进行低剂量CT扫描筛查所导致的肺部辐射，使吸烟者的肺癌发病率增加约1.8%。因此，对于肺结节长期没有变化的患者，不建议频繁随访；对于肺癌高风险人群来说，也不可因噎废食，毕竟肺癌的危害远远大于筛查带来的损伤。

此外，肺结节患者常会对结节的变化感到焦虑，担心“我的结节是不是长大了？会不会变成癌？”要强调的是，不是所有肺结节长大都是恶性的。磨玻璃结节是否长大一般从以下两方面判断：结节直径或实性部分直径增加超过2毫米；结节中出现新的实性成分。对于随访期间小于2毫米的变化通常可以忽略不计。

还有研究提示，约60%的肺结节在随访过程中会保持稳定甚至缩小。即便是稍微增大的结节也并不一定意味着恶性病变，许多炎症性病变和良性肿瘤在随访过程中也会有增大的表现。对于快速增大的结节，医生会建议进一步检查，如PET-CT或组织活检，以明确结节的性质。

总的来说，肺结节患者在治疗过程中的各种困惑均可通过科学、规范的诊疗流程及临床数据的支持来释疑。只有在科学和理性的指导下，患者才能真正摆脱心理和实际困惑，迎接健康的未来。

（作者分别为上海市肺科医院党委书记，胸外科主任医师）

链接：https://dzb.whb.cn/2024-10-23/7/detail-867840.html